☆ ＦＡＸ用ご注文用紙 ☆ Fax 048-771-1303

　　　下記のご注文用紙に必要事項をご記入の上、０４８－７７１－1303 へＦＡＸをご送信下さい。
　　　　　
● お客様へのご連絡（ご返信）方法 ： □ 電話・ □ ＦＡＸ・ □ Ｅ－ｍａｉｌ
　　　　
● ご注文者様 ※この用紙に記入しているお客様（ご注文者様）について、ご記入ください。
　※ お願いメールアドレスはなるべくPC用を楷書でご記入下さい。携帯用の場合、送信エラーで返信出来ないことがあります。

（フリガナ）お名前		メールアドレス
ご住所	〒　　　　　　　　－
電話番号	－　　　　　　－	ＦＡＸ番号	－　　　　　　－
お支払方法	□ 銀行振込　　／ □ 郵便振替　　／ □ 現金書留　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 左記のお支払方法からお選び下さい
領収書発行	□　希望する　／　 □ 希望しない

● お届け先 ※ご注文主とお届け先が異なる場合にご記入ください。この場合代金引換はご利用出来ません。
　※ お願いメールアドレスはなるべくPC用を楷書でご記入下さい。携帯用の場合、送信エラーで返信出来ないことがあります。

（フリガナ）お名前		メールアドレス
ご住所	〒　　　　　　　　－
電話番号	－　　　　　　－	ＦＡＸ番号	－　　　　　　－

● ご注文商品 ※ホームページをご確認の上、商品名と単価をご記入下さい。

商　　　　品　　　　名	単価	数量	合計金額
	（税込）		（税込）
	（税込）		（税込）
	（税込）		（税込）
包装方法	□ □ 贈答用　　　　　／　　　　　□ 簡易包装
のし／記入文字は下記へ	□ 御礼　　　　／　□ 志　　　　／ □ 粗品　　　／ □ 御祝 □ 御中元　　／ □ 御歳暮　　／ □ 御年賀　　　／ □ 寸志 □ 御見舞　　　／ □ その他（　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　
● お届け希望日 ※商品によりお届け日を変更させていただく場合があります。

年　　　　月　　　　日（　　　　）曜日

午前 / 午後　　　　：　　　

中・頃・頃迄・過・以降

　電話後・昼頃・夕方･他

　　
〒363-0016 埼玉県桶川市寿２－１－５電話 048-771-1303／ FAX 048-771-1303

島村老茶舗

ＦＡＸ受信後、翌営業日→３営業日以内に弊店より電話・Fax・E-mailのいずれかで、ご連絡いたします。
　（※ 定休日は原則として月曜日と元旦ですので、ご返信の月日は、その旨ご留意下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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