☆ ＦＡＸ用ご注文用紙 ☆ Fax 048-771-8822

　　　下記のご注文用紙に必要事項をご記入の上、０４８－７７１－８８２２ へＦＡＸをご送信下さい。
　　　　　
● お客様へのご連絡（ご返信）方法 ： □ 電話・ □ ＦＡＸ・ □ Ｅ－ｍａｉｌ
　　　　
● ご注文者様 ※この用紙に記入しているお客様（ご注文者様）について、ご記入ください。
　※ お願いメールアドレスはなるべくPC用を楷書でご記入下さい。携帯用の場合、送信エラーで返信出来ないことがあります。

（フリガナ）お名前		メールアドレス
ご住所	〒　　　　　　　　－
電話番号	－　　　　　　－	ＦＡＸ番号	－　　　　　　－
お支払方法	□ 銀行振込　　／ □ 郵便振替　　／ □ 現金書留　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 左記のお支払方法からお選び下さい □ 代金引換（佐川急便ｅ-コレクト）／ □ 代金引換（ヤマトコレクトサービス）
領収書発行	□　希望する　／　 □ 希望しない

● お届け先 ※ご注文主とお届け先が異なる場合は下記にお届け先をご記入ください。この場合は代金引換はご利用出来ません。
　※ お願いメールアドレスはなるべくPC用を楷書でご記入下さい。携帯用の場合、送信エラーで返信出来ないことがあります。

（フリガナ）お名前		メールアドレス
ご住所	〒　　　　　　　　－
電話番号	－　　　　　　－	ＦＡＸ番号	－　　　　　　－

● ご注文商品 ※ホームページをご確認の上、商品名と単価をご記入下さい。

商　　　　品　　　　名	単価	数量	合計金額
	（税込）		（税込）
	（税込）		（税込）
	（税込）		（税込）
包装方法	□ □ 贈答用　　　　　／　　　　　□ 簡易包装
のし／記入文字は下記へ	□ 御礼　　　　／　□ 志　　　　／ □ 粗品　　　／ □ 御祝 □ 御中元　　／ □ 御歳暮　　／ □ 御年賀　　　／ □ 寸志 □ 御見舞　　　／ □ その他（　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　
● お届け希望日 ※商品によりお届け日を変更させていただく場合があります。

年　　　　月　　　　日（　　　　）曜日

午前 / 午後　　　　：　　　

中・頃・頃迄・過・以降

　電話後・昼頃・夕方･他

　　
〒363-0016 埼玉県桶川市寿２－４－１電話 048-771-1105／ FAX 048-771-8822
合資会社山口呉服店

ＦＡＸ受信後、翌営業日→３営業日以内に弊店より電話・Fax・E-mailのいずれかで、ご連絡いたします。
　（※ 定休日は原則として月曜日と正月３日間ですので、ご返信の月日は、その旨ご留意下さい）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

☆ ＦＡＸ用 ご注文用紙 ☆ Fax 048-771-8822

☆ ＦＡＸ用ご注文用紙 ☆ Fax 048-771-8822